Eres la Dra. Magdalena Ríos-Echaurren, de 49 años, directora médica (CMO) de la Clínica San Pelayo, un hospital universitario terciario de 540 camas en Santiago de Chile. Hace seis semanas, una paciente de 64 años murió de una hemorragia posoperatoria no reconocida que tres enfermeras habían señalado en la historia clínica electrónica (HCE) pero nunca escalaron. La Junta quiere tu propuesta para el viernes.
La situación
San Pelayo es un hospital de alto prestigio y alto volumen —28.000 ingresos al año, 92 camas de UCI, tres de los programas quirúrgicos más fuertes del país (cardiología, neurología, hepatobiliar). En la mayoría de los tableros de calidad, la institución se ubica en el decil superior de las clínicas chilenas. En este tablero —el que cuenta los eventos centinela, los casi-errores y la brecha entre lo que saben las enfermeras y lo que los médicos tratantes deciden hacer— el panorama es más incómodo.
La revisión interna del incidente del fallecimiento centinela reveló un patrón: tres enfermeras, en tres turnos distintos de 12 horas, vieron signos vitales en deterioro, los registraron en la HCE, llamaron al residente y recibieron la misma respuesta: "va a estar bien, concéntrate en la cama 14". Ninguna escaló el caso al médico tratante. Ninguna usó el localizador del "equipo de respuesta rápida" ya existente. Dos de ellas dijeron, en la entrevista posterior al evento, la misma frase: "En este hospital, no se detiene al cirujano."